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魏文斌教授:重中之重!提升病理性近视眼综合防治水平

发布日期:2022-05-11 13:26   来源:未知   阅读:

  现有近视总人数近6亿,2018年12月全国儿童青少年近视调查工作显示,全国儿童青少年总体近视率为53.6%。其中病理性近视是一类特殊的近视,其主要特征是眼轴在26.5mm以上,同时伴有后巩膜葡萄肿和眼底病变。病理性近视在40岁以上的人群当中患病率可以高达3%,是致盲的第二位原因,已成为近视防控中的重点和难点。提醒,病理性近视发生率高、并发症多、终身进展,防治难度十分巨大,是近视防控中的重点和难点,值得全社会给予高度的重视。

  病理性近视眼黄斑病变是导致患者中心视力损伤的主要原因,根据国际病理性近视研究小组荟萃分析分级方法,病理性近视主要表现为视网膜弥漫性萎缩、斑片状萎缩、黄斑萎缩,以及后巩膜葡萄肿所致的漆裂纹、脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)、Fuchs斑(图1)。病理性近视黄斑病变具有终身进展性,其总体进展率在35.5%~58.6%左右,且眼轴的长短与其进展速度呈正相关。

  依据病因,魏教授表示可将病理性近视眼黄斑病变分为萎缩性病变、牵拉性病变以及病理性近视CNV:

  牵拉性病变是由于眼轴过度延长后玻璃体牵拉视网膜所致,包括黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑脱离等。一般来说,较严重的黄斑劈裂,黄斑裂孔,黄斑前膜和视网膜脱离须及时接受手术治疗,包括玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)、后巩膜加固术、PPV联合后巩膜加固术等,其主要目的在于解除玻璃体牵引,实现视网膜的解剖复位。

  牵拉性病变与CNV通常需要及时的干预,以期尽可能减轻患者的视功能损害。临床工作中需要根据不同分型和不同严重程度对患者予以合适的治疗方式,魏教授从五个方面进行了详解:

  近视性黄斑劈裂患者出现持续性视力下降,视物变形或光学相干断层成像上明显可见进展时,可以选择手术治疗,一般采用PPV+内界膜剥除(+硅油/气体填充)。其中剥离内界膜的目的在于解除视网膜前膜对黄斑的牵引,但目前对于单纯黄斑劈裂是否需行内界膜剥离尚存争议。

  高度近视黄斑裂孔则一般采用PPV+内界膜剥除+气体填充,术后黄斑裂孔闭合率60~100%。随着黄斑复位视力逐渐提升,术后2年趋于稳定。不过高度近视黄斑裂孔预后较差,术后解剖复位低于非高度近视黄斑裂孔,并且其手术成功率与眼轴长度呈负相关。

  黄斑裂孔视网膜脱离多继发于黄斑裂孔,其手术方式为PPV+内界膜剥除+硅油/气体填充,术后黄斑闭合率为35%~100%,视网膜复位率为69%~100%。同样,高度近视相关的黄斑裂孔视网膜脱离预后较差,多数患者在术后3年内视力仍进一步下降,往往与黄斑裂孔不闭合以及黄斑萎缩进展有关,约11%的患者在PPV术后3年会出现黄斑萎缩的明显进展。

  如果发生病理性近视CNV,可单纯玻璃体腔注射抗VEGF治疗,也可在PPV术中联合抗VEGF治疗。常用药物包括雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普等。不过病理性近视CNV难以治愈,容易发生反复出血并可导致黄斑萎缩。

  对于屈光度-9.0D,眼轴26mm,且连续三年进展的患者(<24岁时1 D/年;≥24岁时0.5 D/年),或者高度近视伴后巩膜葡萄肿或其他严重眼底病变(如黄斑劈裂,黄斑裂孔,黄斑脱离)的患者可考虑采用后巩膜加固术(又称巩膜兜带术),该术式通过植入加固材料,加强病理性近视眼后部薄弱的巩膜,控制眼轴延长(图2)。其作用机制在于①机械性加固巩膜;②促进胶原增生,加厚巩膜;③改善眼球后极部血液供应;④缓解玻璃体对视网膜的牵拉。现有研究表明,后巩膜加固术后6月内,患者的手术眼的眼轴、屈光度、最佳矫正视力均趋于稳定,但术后长期疗效仍有待考证。此外,进一步研究还发现,高度近视黄斑劈裂患者接受PPV联合后巩膜加固术后能够在视网膜复位、眼轴缩短以及视力提高等方面取得更好效果,这也为将来手术治疗提供了更多方式选择。

  古语云,上医治未病。对于病理性近视黄斑病变也应当秉承“预防大于治疗”的理念。对此,魏教授提出了三方面的建议:

  眼轴长度与严重并发症的发生风险呈正相关,因此控制眼轴要从小抓起。提高儿童、青少年时期的近视防控水平是最有效途径,具体措施包括普及近视筛查、宣传科学用眼、合理应用低浓度阿托品及角膜塑形镜等。

  将数据自动采集技术和人工智能相结合有望克服传统筛查诊断模式效率低,成本高,难以普及和长期随访的缺点。人工智能技术可高效诊断病理性近视、识别病灶位置,实现对病理性近视黄斑病变的分级诊断(图2)。

  近视防控离不开科学研究的强力支持,巩膜胶原交联、 生长因子抑制剂等新策略的探索具有重要意义。巩膜胶原交联主要通过加强胶原纤维的机械强度,从而阻止近视的发展。目前该技术尚处于动物实验阶段,其有效性和安全性已初步得以验证在评估中。此外,玻璃体腔应用双调蛋白抗体或表皮生长因子受体也同样被发现可在动物实验中延缓眼轴的延长,有望作为治疗的新靶点。

  目前病理性近视已成为我国重要的致盲性眼病,对个人、家庭和社会造成了严重负担。然而社会各界对其了解和关注仍十分有限。当下近视防控已上升至国家战略高度,病理性近视眼更是近视眼防控中的重点和难点,魏教授呼吁,全社会都应重视病理性近视眼眼底并发症的预防和治疗,采取针对性的综合防治措施,加大科研投入和成果转化,共同呵护国民眼健康。

  [1]魏文斌,董力. 重视病理性近视眼的眼底并发症 提升病理性近视眼综合防治水平. 中华眼科杂志,2021,57(06):401-405.

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